母婴血型不合新生儿溶血病：
母亲、胎儿及新生儿的健康管理
母婴血型不合引起的新生儿溶血病
(Haemolyticdiseaseofthefetusandnew－born,HDFN)是指由于母婴血型不合，母体由于怀孕或输血产生了血型抗体。当这些抗体通过胎盘进入胎儿体内后会使胎儿红细胞受到破坏或骨髓抑制，造成胎儿或新生儿出现进行性加深的黄疸、不同程度的贫血、肝脾肿大，严重者可有水肿、核黄疸后遗症，甚至死亡。
一、病理生理学及流行病学
在美国，HDFN的发病率达 3/100000-80/100000。在大数据研究中，发现美国22102女性中，254（1.15%）携带同种抗体，其中18%还合并了其他同种抗体。而新西兰早期妊娠女性的同种抗体发生率达1.2%。母胎红细胞血型不匹配最常见的为ABO血型系统，高达20%。但ABO血型系统引起重症HDFN的比例低，且轻度或中度比例较高。同时ABO系统HDFN可在首胎中发生，且再发生比例高达87%。瑞典的一项大数据研究表明，母亲携带同种抗体也是早产及死胎发生的风险因素。
妊娠、输血和器官移植都能引起母体同种免疫的发生，产生同种抗体。外伤、流产、宫外孕、羊膜穿刺，甚至多胎都会增加母体免疫的机会。抗体一旦进入胎儿循环系统，将致敏胎儿红细胞，致敏的红细胞通过胎儿脾脏清除，造成胎儿贫血。随着贫血恶化，胎儿造血作用增加，肝脾扩张。有些严重病例出现门静脉高压，肝脏合成蛋白减少，导致胶体渗透压下降，表现为水肿、腹水、出现“胎儿水肿”现象，以致广泛性渗出，高输出性心力衰竭，甚至死亡。
同种抗体在新生儿出生后几周，甚至几个月后仍存在体内，并导致持续性的贫血症状。新生儿早期贫血，因红细胞破坏，胆红素升高，而肝脏分解机制未发育完全，所以会出现未结合胆红素居高，导致胆红素脑病。而慢性永久性的核黄疸会造成神经元的永久性伤害。有些婴幼儿因同种抗体骨髓抑制作用，会出现低增生性贫血，而婴幼儿红细胞生成素偏低，也会导致血红蛋白偏低。
二、诊断
1.实验室检测。所有的孕妇都应进行血型鉴定和同种抗体的筛查。一旦发现孕妇产生了抗-D、抗-E、抗-c等抗体，应密切监测管理。2.孕期关怀对于评估HDFN发病风险尤为重要。产科医生需详细了解孕产史，尤其是是否出现死胎或胎儿水肿，评估相应同种抗体的潜在风险，另外，胎儿超声技术也常被用于评估胎龄及是否出现腹水。
三、健康管理（一）孕妇管理：
1.育龄期避免流产，避免输血。如果必须要输血，最好到血液中心进行配血。血液中心为其提供更加严格匹配的血液。
2.到正规机构定期做产前免疫学筛查，检测血型及抗体效价。有些人可能是两次，有些人可能需要多次。据产生的效价高低，推断风险性以及检测的次数。
3.如果为RhD阴性女性，注射RhD免疫球蛋白，干扰抗D抗体的生成。合理的RhIg注射使得RhD阴性母体同种抗体产生概率从16%降为＜0.1%。一般RhIg注射分两次，一次是在孕28周，一次是在分娩后。国际推荐剂量300ug/次，99%有效。
但是只有Rh真阴性才需要注射免疫球蛋白，所以需要进行Rh阴性的基因鉴定，区分真假阴性。如果是Del变异型，则不需要使用RhIg。
（二）胎儿管理：
1.孕期母体抗体滴度超出参考范围，每两周进行一次胎儿大脑MCA多普勒速度测量，评价胎儿大脑中动脉(MCA)和脐动脉(UmA)血流动力学改变与预测新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)的关系。当MOM（测量速度中位数）超过1.5，提示胎儿出现中度或重度贫血，需进行脐带穿刺测量胎儿红细胞压积。如果胎儿HCT＜0.3，且胎儿未达到分娩胎龄，需进行宫内输血。
2.如果胎儿发生溶血至贫血，采取宫内输血等干预措施，严重的胎儿贫血需要宫内输血，以及决定是否提前分娩。
（三）新生儿管理
1.出生后，立即进行新生儿的三项溶血实验检测，一旦证实新生儿患有HDFN，需密切监测新生儿胆红素和血红蛋白水平，决定新生儿是否需要换血或输血治疗。及早对受累新生儿进行照蓝光治疗，氧化未结合胆红素，使之可随尿液排出。IVIG使用也可在一定程度上减少换血及光照的必要。
2.换血的时机和血型的选择很重要。换血后需监测胎儿血小板计数，预防医源性血小板减少症。低增生性贫血可持续至出生后数周。婴儿进行性贫血症状需严密监控。进行性贫血因骨髓抑制作用，也会影响网织红细胞及中性粒细胞数。
山西省儿童医院李喜玲太原市红十字血液中心张德梅
(Haemolyticdiseaseofthefetusandnew－born,HDFN)是指由于母婴血型不合，母体由于怀孕或输血产生了血型抗体。当这些抗体通过胎盘进入胎儿体内后会使胎儿红细胞受到破坏或骨髓抑制，造成胎儿或新生儿出现进行性加深的黄疸、不同程度的贫血、肝脾肿大，严重者可有水肿、核黄疸后遗症，甚至死亡。
一、病理生理学及流行病学
在美国，HDFN的发病率达 3/100000-80/100000。在大数据研究中，发现美国22102女性中，254（1.15%）携带同种抗体，其中18%还合并了其他同种抗体。而新西兰早期妊娠女性的同种抗体发生率达1.2%。母胎红细胞血型不匹配最常见的为ABO血型系统，高达20%。但ABO血型系统引起重症HDFN的比例低，且轻度或中度比例较高。同时ABO系统HDFN可在首胎中发生，且再发生比例高达87%。瑞典的一项大数据研究表明，母亲携带同种抗体也是早产及死胎发生的风险因素。
妊娠、输血和器官移植都能引起母体同种免疫的发生，产生同种抗体。外伤、流产、宫外孕、羊膜穿刺，甚至多胎都会增加母体免疫的机会。抗体一旦进入胎儿循环系统，将致敏胎儿红细胞，致敏的红细胞通过胎儿脾脏清除，造成胎儿贫血。随着贫血恶化，胎儿造血作用增加，肝脾扩张。有些严重病例出现门静脉高压，肝脏合成蛋白减少，导致胶体渗透压下降，表现为水肿、腹水、出现“胎儿水肿”现象，以致广泛性渗出，高输出性心力衰竭，甚至死亡。
同种抗体在新生儿出生后几周，甚至几个月后仍存在体内，并导致持续性的贫血症状。新生儿早期贫血，因红细胞破坏，胆红素升高，而肝脏分解机制未发育完全，所以会出现未结合胆红素居高，导致胆红素脑病。而慢性永久性的核黄疸会造成神经元的永久性伤害。有些婴幼儿因同种抗体骨髓抑制作用，会出现低增生性贫血，而婴幼儿红细胞生成素偏低，也会导致血红蛋白偏低。
二、诊断
1.实验室检测。所有的孕妇都应进行血型鉴定和同种抗体的筛查。一旦发现孕妇产生了抗-D、抗-E、抗-c等抗体，应密切监测管理。2.孕期关怀对于评估HDFN发病风险尤为重要。产科医生需详细了解孕产史，尤其是是否出现死胎或胎儿水肿，评估相应同种抗体的潜在风险，另外，胎儿超声技术也常被用于评估胎龄及是否出现腹水。
三、健康管理（一）孕妇管理：
1.育龄期避免流产，避免输血。如果必须要输血，最好到血液中心进行配血。血液中心为其提供更加严格匹配的血液。
2.到正规机构定期做产前免疫学筛查，检测血型及抗体效价。有些人可能是两次，有些人可能需要多次。据产生的效价高低，推断风险性以及检测的次数。
3.如果为RhD阴性女性，注射RhD免疫球蛋白，干扰抗D抗体的生成。合理的RhIg注射使得RhD阴性母体同种抗体产生概率从16%降为＜0.1%。一般RhIg注射分两次，一次是在孕28周，一次是在分娩后。国际推荐剂量300ug/次，99%有效。
但是只有Rh真阴性才需要注射免疫球蛋白，所以需要进行Rh阴性的基因鉴定，区分真假阴性。如果是Del变异型，则不需要使用RhIg。
（二）胎儿管理：
1.孕期母体抗体滴度超出参考范围，每两周进行一次胎儿大脑MCA多普勒速度测量，评价胎儿大脑中动脉(MCA)和脐动脉(UmA)血流动力学改变与预测新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)的关系。当MOM（测量速度中位数）超过1.5，提示胎儿出现中度或重度贫血，需进行脐带穿刺测量胎儿红细胞压积。如果胎儿HCT＜0.3，且胎儿未达到分娩胎龄，需进行宫内输血。
2.如果胎儿发生溶血至贫血，采取宫内输血等干预措施，严重的胎儿贫血需要宫内输血，以及决定是否提前分娩。
（三）新生儿管理
1.出生后，立即进行新生儿的三项溶血实验检测，一旦证实新生儿患有HDFN，需密切监测新生儿胆红素和血红蛋白水平，决定新生儿是否需要换血或输血治疗。及早对受累新生儿进行照蓝光治疗，氧化未结合胆红素，使之可随尿液排出。IVIG使用也可在一定程度上减少换血及光照的必要。
2.换血的时机和血型的选择很重要。换血后需监测胎儿血小板计数，预防医源性血小板减少症。低增生性贫血可持续至出生后数周。婴儿进行性贫血症状需严密监控。进行性贫血因骨髓抑制作用，也会影响网织红细胞及中性粒细胞数。
山西省儿童医院李喜玲太原市红十字血液中心张德梅