大同市“十四五”医保事业发展成效显著

本报记者 吕汉富

　　近日，记者从大同市政府新闻办召开的“辉煌十四五 奋进新征程”主题系列新闻发布会大同市医疗保障局专场发布会上获悉，“十四五”期间，大同市医保系统坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动全市医疗保障事业高质量发展。
　　“十四五”期间，大同市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医保参保长效机制不断健全完善，医保基金结余逐年递增。

医保覆盖范围不断扩大

　　基金运行平稳可持续，截至2025年9月底，全市医保基金总收入41.88亿元，总支出37.14亿元，当期结余4.74亿元，累计结余71.60亿元。医保覆盖范围不断扩大。全力推动参保扩面，聚焦老幼、学生等重点人群，加强宣传引导，做好精准动员，持续扩大参保覆盖面，提升参保质量。2025年，全市应参保人数269.08万人，已参保人数267.13万人，参保率达到99.27%。
　　全市医保系统坚定不移推进基本医疗保障制度建设，健全参保长效机制、优化参保缴费政策，持续巩固拓展全民参保成果，“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全，“医疗保障网”更加牢固坚实。基本医保待遇稳步提高，建立职工门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹支付范围；健全职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属；扩大职工基本医保门诊慢特病病种范围，由原有的17种调整增加到46种。
　　进一步完善城镇职工大额医疗保险制度，将城镇职工大额医疗费用筹资标准提高为每人每年192元，同步将城镇职工大额医疗保险年度最高支付限额提高至50万元。执行全省统一的城乡居民大病保险政策，同步调整大病保险筹资标准，2024年大病保险人均筹资标准调整为145元，居民大病保险最高报销比例保持在75%，最高支付限额达40万元。

异地直接结算覆盖全国各地

　　纵深推进医保支付、药品耗材集采、医疗服务价格改革协同发力，实现支付方式按专科差异化优化全覆盖、医药集采降费扩面提质、医疗服务价值精准提升，深化三医协同治理效能，全面赋能医疗机构高质量发展。“十四五”期间，住院病种DRG 覆盖率达到90.0%，医保基金DRG支出占比91.4%，提前完成全省“四个全覆盖”；患者住院医疗次均费用和住院时间均有明显下降，其中，一、二、三级医疗机构次均费用降幅分别为25.61%、17.34%、38.46%，平均住院天数降幅分别为18.67%、17.34%、9.40%。支付方式改革有效地促进了医疗资源合理利用，减轻了患者负担，在病种费用控制方面，多个核心病种的例均费用呈现明显下降趋势。
　　大同市医保局持续加强基金监管，构建完善监管体系，检查形式逐步固化，执法流程更加规范，全覆盖检查、飞行检查和专项整治形成互补，智能监控和大数据应用深度运用，药品追溯码广泛推进，举报奖励、社会监督和典型曝光等机制有效建立，逐步推动形成良好行业风气和自律氛围，促进定点医药机构不断提高依法依规使用医保基金的自律意识，主动降低不合理费用支出，医保长期支付压力得到有效缓解。
　　聚焦群众医保领域急难愁盼的问题，大力发展智慧医保，优化经办服务，更好满足群众多元化的医疗保障需求。异地就医更加高效。跨省直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，惠及更多参保人员。省内率先开通异地就医自助备案，调整“非急未转”异地就医登记备案为参保人自助备案和免备案。“十四五”期间，实现异地直接结算覆盖全国各地，住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算和药店购药省内直接结算覆盖率100%，参保人员跨省就医住院直接结算率达89%，全市开通异地就医直接结算两定机构增加1913家。