山西出台医保基金举报处理办法

　　本报记者 王钰钦
　　
　　近日，山西省医疗保障局印发了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（以下简称《办法》），旨在进一步规范医保基金使用监督管理违法违规行为举报处理工作，确保医保基金安全，维护参保群众合法权益。该《办法》自2025年3月1日起施行，有效期两年。
　　医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，其安全关系到广大人民群众的切身利益。随着医保制度的不断完善和覆盖面的持续扩大，医保基金监管面临着新的挑战。此次山西省出台的《办法》，正是在这样的背景下，为织密医保基金监管网络、强化社会监督力量而制定。
　　《办法》明确了各级医疗保障部门的职责分工，省级医疗保障行政部门负责指导全省举报处理工作，县级以上医疗保障行政部门则具体负责本行政区域内的举报处理工作，遇重大事项需及时向上级报告。在举报线索与渠道方面，鼓励举报人实名举报，同时也接受匿名举报。举报人需提供被举报对象的名称、地址及违法违规行为线索等关键信息，各级医疗保障行政部门将畅通互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道。
　　在举报受理环节，医疗保障行政部门接到举报线索后，有处理权限的应在10个工作日内作出受理或不予受理的决定。符合受理条件的，包括涉嫌违法违规行为发生在本省行政区域内、属于医保部门监管职责范围、有明确违法违规行为主体及具体事实和证据材料等，将予以受理；而对于无具体被举报人及违法事项、被举报人主体灭失、匿名举报且无证据材料等7种情形则不予受理。受理后，应在5个工作日内作出是否立案决定，特殊情况可延长至15个工作日，举报人实名举报的，需在决定作出后5个工作日内告知举报人。
　　处置办理过程中，举报由被举报行为发生地的县级以上医疗保障行政部门处理，若出现管辖争议，将通过协商或上级指定解决。上级部门接收的举报可交办下级处理，下级认为需上级处理的也可报请上级决定。处理举报需组织2名以上人员核查，原则上应在受理之日起30个工作日内办结，情况复杂的经批准可延长至3个月，特别重大案件经集体研究可适当延长，但原则上不超过6个月。
　　《办法》还强调了保密与回避原则，严禁医疗保障行政部门工作人员泄露举报人信息、向被举报对象通风报信等行为；承办人若与当事人存在特定利害关系，应主动回避。在其他规定方面，举报办结后10个工作日内将办理结果反馈举报人，15个工作日内完成材料归档；对滥用职权、玩忽职守的工作人员将依法追责；举报人若诬告陷害他人也需承担法律责任；符合奖励条件的举报将在核查完毕10个工作日内予以奖励，同时市级医疗保障行政部门需于每年3月底前向省医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。